Dołącz do naszej bazy pacjentów

Wyślij zgłoszenie, by zarejestrować się w naszej bazie Pacjentów

Prosimy o wypełnienie poniższych danych

Imię*

Wpisz swoje imię

Nazwisko*

Wpisz swoje nazwisko

Numer telefonu*

Wpisz swój numer telefonu

E-Mail

Data urodzenia

Wybierz dzień

Wybierz miesiąc

Wybierz rok

Wybierz Centrum Medyczne FutureMeds*

Wybierz swoje centrum medyczne

Zostaw wiadomość (proszę nie wpisywać historii choroby)

Doctor/GP

Other

Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu w celu umożliwienia kontaktu przez Grupę FutureMeds oraz poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Mając na względzie podane przeze mnie dane w formularzu, wyrażam zgodę na kontakt przez podmioty z Grupy FutureMeds za pośrednictwem wiadomości e-mail, wiadomości tekstowej (SMS), rozmowy telefonicznej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych szczególnej kategorii, tj. danych dotyczących zdrowia, które zostaną przeze mnie podane w formularzu lub podczas rozmowy telefonicznej z podmiotem z Grupy FutureMeds w celu oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu.

Zgody mogą być wycofane w każdym czasie. Wyrażenie zgód jest dobrowolne, jednak jest niezbędne, abyśmy mogli skontaktować się z Tobą w celu umówienia na konsultacje.

Metody kontaktu będą powiązane z kategoriami danych osobowych dobrowolnie wskazanych powyżej. Przykładowo: jeśli w formularzu podasz wyłącznie adres e-mail, nie będą kierowane do Ciebie wiadomości SMS.

Wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak jest niezbędne, abyśmy mogli skontaktować się z Tobą w celu umówienia na konsultacje medyczne. Mając na względzie podane przeze mnie dane w formularzu, wyrażam zgodę na kontakt przez podmioty z Grupy FutureMeds za pośrednictwem wiadomości e-mail, wiadomości tekstowej (SMS), rozmowy telefonicznej. Zgody mogą być wycofane w każdym czasie. Wyrażenie zgód jest dobrowolne, jednak jest niezbędne, abyśmy mogli skontaktować się z Tobą w celu umówienia na konsultacje i ocenić czy możemy zakwalifikować Cię do badań klinicznych. Metody kontaktu będą powiązane z kategoriami danych osobowych dobrowolnie wskazanych powyżej. Przykładowo: jeśli w formularzu podasz wyłącznie adres e-mail, nie będą kierowane do Ciebie wiadomości SMS.

Czytaj więcej

Dołącz do naszej bazy Pacjentów

Wyślij zgłoszenie, by zarejestrować się w naszej bazie Pacjentów